Câncer
Genes da metástase do câncer de mama são descobertos
Diabetes
Pesquisa detecta alterações que precedem retinopatia diabética
Parkinson
Trabalho analisa mudanças psicossociais relacionadas à doença de Parkinson
Doenças negligenciadas
Estudo identifica distribuição de variedades do hantavírus no Brasil
Pulmão
Modelo inovador para tratar estenose de traqueia em crianças
Diabetes
Terapia com células-tronco reverte diabetes tipo 1
Câncer
Para pesquisadores, o estudo não encontrou "nenhuma associação convincente" com o câncer, apesar de alertarem que os resultados deverão ser analisados em longo prazo.
Pediatria
Calendário vacinal deve fazer parte da rotina médica de todas as especialidades
 
Cadastre-se e receba
periodicamente em
seu e-mail as notícias
da pesquisa médica e
farmaceutica

Agenda de eventos
Links úteis
Sociedade médicas

Como me cadastro?
Esqueceu sua senha?
Altere seus dados
 
 
Revista - Gastro-Hepatologia
 

Condição grave e assintomática

Especialistas alertam para o diagnóstico precoce e o controle dos fatores de risco da doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), considerada hoje a forma mais frequente de doença hepática no mundo ocidental

Por Valquiria Diniz


Uma condição assintomática, mas de amplo espectro, com potencial de evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular, a DHGNA é uma entidade clínico-histopatológica que ocorre em pacientes não etilistas, em que a histologia do fígado apresenta um padrão semelhante ao da esteato-hepatite alcoólica. Seu es
pectro histológico compreende desde o acúmulo hepático de gordura sem sinais de infl amação ou fi brose (esteatose hepática simples) até a esteatose hepática com componente necroinfl amatório (esteato-hepatite), associado ou não à fibrose. Essa última manifestação é conhecida como NASH (nonalcoholic steatohepatitis). Como pode acometer pacientes diabéticos do tipo 2, obesos, dislipidêmicos e com síndrome metabólica, a NASH apresenta maior prevalência nos países industrializados ocidentais, onde afeta de 20% a 40% da população. Ela predomina na faixa etária entre a quarta e a sexta década de vida, acometendo mais homens do que mulheres. Considerada uma doença clinicamente estável, a NASH apresenta melhor prognóstico do que a esteato-hepatite alcoólica.

A progressão para cirrose nessa última pode ocorrer em 38% a 50% dos pacientes, especialmente entre os que continuam consumindo álcool, enquanto na NASH essa porcentagem varia de 3% a 26%. Os pacientes de idade avançada ou que apresentam alterações histológicas inflamatórias em biópsia de fígado são propensos a esse desfecho.

Hipóteses sobre a origem

A prevalência da esteato-hepatite não alcoólica (NASH) é mal conhecida em razão da baixa sensibilidade de testes não invasivos para detectá-la. No entanto, a doença gordurosa do fígado não alcoólica pode ser detectada por tais testes e estão mais sujeitos ao risco de apresentar a doença os pacientes diabéticos do tipo 2, obesos, dislipidêmicos e com síndrome metabólica. Por isso, a NASH é tão prevalente nos países industrializados ocidentais, em que 20% a 40% da população de risco, na faixa etária de 40 até 60 anos, é acometida. Os homens são mais atingidos do que as mulheres. Os pacientes diagnosticados com NASH apresentam os seguintes distúrbios metabólicos: obesidade em 69% a 100% dos casos; diabetes mellitus tipo 2 em 34% a 75% dos casos; e dislipidemia (hipertrigliceridemia e/ou hipercolesterolemia) em 20% a 80% dos casos.

Estão entre as demais condições associadas ao NASH a perda rápida de peso, o jejum agudo, a nutrição parenteral total, o hipotireoidismo, a cirurgia abdominal (ressecção intestinal, gastroplastia feita para a obesidade mórbida, derivação bileopancreática, bypass jejunal) e o uso de drogas como amiodarona, tamoxifeno, glicocorticoide, estrogênios sintéticos, antirretrovirais, tetraciclinas, entre outras. A patogênese da NASH ainda não foi completamente elucidada, mas evidências epidemiológicas, bioquímicas e terapêuticas apontam para a resistência insulínica como mecanismo-chave do aparecimento de DHGNA. A insulina atua aumentando a captação de glicose pelas células e o estoque de glicogênio. Mas não só. Ela também inibe a produção hepática e renal de glicose ao bloquear a glicogenólise e a gliconeogênese e promove o armazenamento de gordura (sob a forma de triglicérides) no tecido adiposo, ao aumentar a lipogênese e inibir a lipólise. Quando há resistência insulínica, os tecidos adiposo, muscular e hepático tornam-se incapazes de metabolizar a glicose e os ácidos graxos (AG). O resultado é o aumento dos AG livres circulantes, os quais comprometem a captação periférica da glicose induzida pela insulina, agravando a resistência insulínica.

Segundo a professora de gastro-hepatologia da Faculdade de Medicina da Bahia, Helma Pinchemel Cotrim, especialista em NASH, "quando há resistência insulínica, aumenta a produção de triglicérides pelo hepatócito (de novo lipogênese) e diminui a betaoxidação e a secreção de VLDL, reações que culminam com a deposição de triglicérides no hepatócito, daí a esteatose hepática". Alguns autores também propõem que, para a manifestação do componente necroinflamatório da NASH, são necessários estresses oxidativos adicionais, como alterações na estrutura e na função das mitocôndrias, depósito de ferro hepático, deficiência de depuração de radicais livres do oxigênio e bioprodutos hepatotóxicos produzidos por bactérias intestinais.

Exames diagnósticos

O curso clínico da doença é normalmente assintomático, embora sensações como fadiga, mal-estar e desconforto abdominal possam estar presentes. A apresentação mais comum é a elevação das enzimas hepáticas, observadas em 90% dos exames de rotina. A relação das enzimas AST/ALT é geralmente inferior a 1, enquanto na esteatohepatite alcoólica é superior a 2. A detecção de valores normais das enzimas hepáticas não exclui a presença de alterações histológicas avançadas e, embora exames de imagem possam detectar a presença de gordura hepática, apedo
nas a histologia hepática é capaz de predizer sua severidade.

A ultrassonogra a do fígado normalmente revela o órgão com textura hiperecogênica ou brilhante, em decorrência da presença de gordura. A tomogra  a e a ressonância magnética também podem identi car a presença de esteatose, mas não são su cientemente sensíveis para detectar in amação ou  brose hepáticas. O diagnóstico diferencial deve considerar várias doenças hepáticas crônicas, mas a principal é a esteato-hepatite alcoólica. As outras doenças hepáticas crônicas que fazem parte do diagnóstico diferencial são as hepatites decorrentes do uso de drogas, as hepatites virais, a doença de Wilson, a hemocromatose hereditária, a deficiência de alfa-1-antitripsina e a hepatite autoimune.

Biópsia e tratamento

Na ausência dessas condições, a biópsia hepática é o único meio de con rmar ou excluir a possibilidade de NASH, bem como de caracterizar a extensão e a severidade do processo. Ela é indicada para pacientes portadores de estigmas de doença hepática crônica, esplenomegalia, citopenias, alteração do per l de ferro e para indivíduos com diabetes ou obesidade significativa, com idade superior a 45 anos. Ainda não existe um protocolo de tratamento baseado em evidências para a NASH. Por isso, o principal objetivo de qualquer tratamento deve ser o controle dos seus principais fatores de risco. Assim, é recomendado orientar o paciente para o controle da obesidade, da dislipidemia e do diabetes. A perda de peso gradual e a atividade física podem melhorar as enzimas hepáticas, a histologia hepática, os níveis séricos de insulina e a qualidade de vida de pacientes com NASH. Alguns hepatologistas recomendam o uso de metformina ou pioglitazona, baseados em estudos ainda preliminares. Ainda não há comprovação definitiva, porém, sobre o real benefício e a eficácia de tais drogas. E em razão da lenta taxa de progressão da doença, a melhor opção de tratamento continua sendo o controle dos fatores de risco.

O transplante de fígado deve ser considerado quando os pacientes com DHGNA desenvolvem insuficiência hepática ou carcinoma hepatocelular. Os resultados iniciais têm se mostrado satisfatórios, embora a esteatose e a esteato-hepatite possam recorrer no fígado transplantado. A persistência de obesidade, dislipidemia e diabetes e a utilização de corticosteroide parecem contribuir, decisivamente, para a recorrência.

Fontes

Brunt EM. Nonalcoholic steatohepatitis: de nition and
pathology. Semin Liver Dis. 2001;21:3-16.
Chitturi S, Farrell GC, Hashimoto E, et al. Non-alcoholic
fatty liver disease in the Asia-Paci c region:
de nitions and overview of proposed guidelines. J
Gastroenterol Hepatol. 2007;22:778-87.
Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, et al. Nonalcoholic
steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto
unnamed disease. Mayo Clin Proc. 1980;55:434-8.
Van der Poorten D, Milner KL, Hui J, et al. Visceral fat:
a key mediator of steatohepatitis in metabolic liver
disease. Hepatology. 2008;48:449-57.

 
Imprimir
Enviar por e-mail
Comentar